ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЭНДОМЕТРИОЗА

VI Национальный научно-образовательный конгресс с международным участием «Онкологические проблемы: от менархе до постменопаузы» прошел 16–18 февраля 2022 года в Москве. В рамках конгресса при поддержке компании ООО «Эбботт Лэбораториз» состоялся доклад «Глубокий эндометриоз: новые подходы к хирургическому лечению и профилактике рецидивов»

Автор доклада Виталий Федорович Беженарь, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ имени академика И. П. Павлова» МЗ РФ, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, в своем выступлении обратил внимание на возможности хирургического лечения глубокого эндометриоза, подчеркнул важность комплексного подхода в лечении данной патологии и необходимости профилактики рецидивов.

Глубокий эндометриоз представляет собой инфильтрацию эндомет­риоидных очагов на глубину более 5 мм поверхности брюшины – в маточно-крестцовые связки, ректовагинальную перегородку, прямую и сигмовидную кишку. Эти поражения связаны с симптомами боли, диспареунией, дизурией, которые существенно ухудшают качество жизни пациенток, оказывая влияние на физическое функционирование, повседневную активность, социальную жизнь, образование и работоспособность, сексуальную функцию, а также психическое здоровье и эмоциональное благополучие.

Докладчик отметил, что лапароскопическая хирургия при глубоком эндометриозе будет первоочередна, однако полное иссечение инфильтратов влечет за собой риски в виде послеоперационной дисфункции со стороны гениталий, мочевого пузыря и кишечника. Необходимым дополнением хирургического лечения глубокого эндометриоза служит медикаментозная терапия, направленная на длительную ремиссию заболевания. Также подчеркнута важность предотвращения рецидива этого сложного заболевания с учетом того, что частота рецидивов эндометрио­за может достигать 50% в течение 5 лет даже после успешно выполненной операции.

После хирургического лечения эндометриоз-ассоциированного бесплодия частота наступления беременности не превышает 25% и мало зависит от типа поражения. По этой причине современные рекомендации в части ведения пациенток с эндометриозом включают использование вспомогательных репродуктивных технологий как после хирургического лечения, так и до оперативного вмешательства.

В. Ф. Беженарь уточнил, что операция не может рассматриваться врачами в качестве окончательного варианта лечения эндометриоза, поскольку не существует гарантии полного удаления эндометриоидных очагов. Неэффективность хирургического лечения может быть частично связана с неоднородностью эндометриоза, а также с такими факторами, как хирургический опыт врача, сложность каждого отдельного случая и анатомические локализации заболевания. Кроме того, эндометриоидные очаги, которые по ряду причин не могли быть удалены, впоследствии способны к реактивации. Так как операция по поводу эндометриоза не всегда успешна и может быть связана с клинически значимыми рисками, с целью профилактики рецидива этого сложного заболевания необходимо проводить пролонгированное медикаментозное лечение. Повторные операции без соответствующей медикаментозной противорецидивной терапии могут усугубить течение эндометриоза и снизить овариальный резерв пациенток.

В клинических рекомендациях Российского общества акушеров-гинекологов от 2020 года в качестве терапии первой линии эндометриоза рекомендована терапия гестагенами. При этом подчеркивается, что лечение длительное – до наступления беременности, менопаузы или стойкой ремиссии (>6 месяцев без симп­томов). В этих условиях безопасность и качество жизни пациенток выходит на первый план.

Среди гестагенов в России наиболее изученными и часто назначаемыми являются дидрогестерон, диеногест, норэтистерон.

Указанные гестагены обладают сравнимой эффективностью, но разным профилем безопасности. Дидрогестерон в силу его высокой селективности обладает благоприятным профилем безопасности, при этом снижена вероятность побочных эффектов, связанных с другими рецепторами, в то время как диеногест обладает антиандрогенными свойствами, что в последствии вызывает гипоэстрогению, выражающуюся в снижении минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и остеопорозе. Влия­ние диеногеста на снижение минеральной плотности костной ткани всесторонне изучается во всем мире, и сегодня мы обладаем данными, полученными в 2021 году, которые демонстрируют, что снижение МПКТ при применении диеногеста в течение года наблюдается у 2-х из 3-х пациенток (у 75,6% пациенток – в поясничном отделе, у 69,4% – в шейке бед­ра). Применение диеногеста в течение 3 лет приводило к тому, что у 80% пациенток наблюдалось стойкое снижение МПКТ. Таким образом, назначая лечение диеногестом, необходимо информировать пациенток относительно его долгосрочных воздействий в отношении снижения уровней МПКТ на основе результатов исследований.

В 2020 году вышло швейцарское исследование, в котором изучалась терапия эндометриоза диеногестом. Побочные эффекты встречались часто (набор веса, прорывные кровотечения, снижение либидо, перепады настроения и много другое) и приводили к отмене терапии диеногестом. Согласно данным этого исследования 39% пациенток отменили терапию диеногестом либо из-за развития побочных эффектов, либо из-за отсутствия эффективности терапии. Таким образом, 4 женщины из 10 отменяют терапию диеногестом. Необходимо учитывать подобные риски и заранее назначать пациенткам терапию, обладающую оптимальным профилем безопасности. Среди гестагенов для лечения эндометриоза именно дидрогестерон не обладает антигонадотропным потенциалом и не вызывает развития гипоэстрогенного состояния у женщин, поэтому может быть назначен пациенткам длительно с целью терапии эндометриоза.

В сравнительном исследовании 2018 года по применению дие­ногеста и дидрогестерона при эндометриозе дидрогестерон показал более выраженный антипролиферативный эффект и индуцирующее апоптоз действие по сравнению с диеногестом. При этом в случае использования дидрогестерона после окончания терапии наблюдалось более длительное сохранение эффекта. Благодаря этому применение дидрогестерона возможно не только в непрерывном режиме, но и в пролонгированном циклическом, снижающем суммарную дозу препарата и количество возможных побочных эффектов, что невозможно в случае применения диеногеста. Таким образом, дидрогестерон – это эффективная и безопасная терапия эндометриоза, а также возможность персонализации лечения.

Также крупнейшее в мире клиническое исследование ОРХИДЕЯ (2018–2020) по применению дидрогестерона у пациенток с эндомет­риозом продемонстрировало, что пролонгированный циклический и непрерывный режимы терапии дидрогестероном сравнимо эффективно уменьшали степень тяжести хронической тазовой боли и дисменореи, что привело к заметным улучшениям всех изученных параметров, связанных с качеством жизни и сексуальным благополучием. В исследовании был подтвержден благоприятный профиль безопасности дидрогестерона.

Терапия дидрогестероном в различных режимах позволяет персонализировать терапию эндомет­риоза в зависимости от текущих потребностей пациентки.

В рамках выступления В. Ф. Беженарь представил также собственное исследование по применению дидрогестерона в течение 12 месяцев у пациенток с эндометриозом после хирургического лечения. По результатам применения дидрогестерона наблюдалось статистически значимое снижение интенсивности дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли, повышалась удовлетворенность пациенток половой жизнью и качеством жизни в целом. Также отмечена высокая частота наступления беременности у пациенток с бесплодием после операции на фоне терапии дидрогестероном.

В исследовании препарат назначался в различных режимах в зависимости от степени выраженности эндометриоз-ассоциированной боли, репродуктивных планов, а также клинических и морфологических особенностей.

Благодаря индивидуальному подходу к выбору тактики лечения в течение 12 месяцев удалось добиться высокой (62%) частоты наступления спонтанной беременности у пациенток, планировавших беременность (в исследовании участвовало 16 женщин после оперативного вмешательства по поводу эндометриоза).

В 19% случаев беременность наступила с применением вспомогательных репродуктивных технологий.

Дидрогестерон является единственным гестагеном, не подавляющим овуляцию, поэтому может быть назначен женщинам, планирующим беременность, при этом вероятность наступления беременности у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием повышается. Препарат доказанно снижает риск спорадического и привычного самопроизвольного патологического прерывания беременности при недостаточности лютеиновой фазы. Прием дидрогестерона целесообразен во время беременности, так как при эндометриозе риск самопроизвольного патологического прерывания беременности повышен в 1,7–3 раза. При это диеногест противопоказан во время гестации.

В заключение своего доклада В. Ф. Беженарь отметил, что при выборе тактики лечения глубокого эндометриоза важно понимать тяжесть данного заболевания. При обсуж­дении плана лечения необходимо информировать больных женщин о высоких рисках осложнений, связанных с оперативным вмешательством, необходимости и важности длительного послеоперационного лечения. Также подчеркнута важность преемственности амбулаторного и стационарного звена при ведении пациенток с эндометриозом с целью максимизации результатов терапии.

С учетом большого практического опыта применения дидрогестерона В. Ф. Беженарь поделился рабочими схемами данного гестагена.  При отсутствии репродуктивных планов терапия предусматривает прием дидрогестерона в непрерывном либо пролонгированном циклическом режиме с 5-го по 25-й день менструального цикла по 10 мг 2–3 раза в сутки. Если беременность планируется, дидрогестерон назначается во вторую фазу менструального цикла; в докладе продемонстрированы результаты применения дидрогестерона с 16-го по 25-й день менструального цикла по 20 мг в сутки.

При наступлении беременности можно продолжить прием дидрогестерона в непрерывном режиме по 10 мг 2 раза в сутки до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением дозы.

Таким образом, лечение эндомет­риоза должно быть комплексным, гормональная терапия должна сохранять репродуктивное здоровье женщины, иметь минимум побочных эффектов и быть направлена на профилактику рецидивов данного заболевания. Дидрогестерон предоставляет врачам и пациенткам возможность эффективного, безопасного, персонализированного лечения эндометриоза и профилактики его рецидивов.